Tähdellä (*) merkityt kohdat on pakollisia täyttää.
Vakuutuksenottajan nimi*
Passinnumero (jatkomatkavakuutuksissa)
Residenttimaanosoite tai mahdollisen jatkomatkavakuutusmaan osoite*
Postinumero ja postitoimipaikka*
Puhelinnumero*
Sähköposti*
Syntymäaika*
Haluttu vakuutuksen voimassaoloaika*
Matkakohde*
---EurooppaKoko maailma, ilman USA ja KanadaKoko maailma, sis. USA ja Kanada
Onko jollakin vakuutuksenhakijoista ollut vakavia sairauksia viimeisen 5 vuoden aikana, mitä?*
2. Vakuutetun nimi, (passinnumero jatkomatkavakuutuksissa) ja syntymäaika
3. Vakuutetun nimi, (passinnumero jatkomatkavakuutuksissa) ja syntymäaika
4. Vakuutetun nimi, (passinnumero jatkomatkavakuutuksissa) ja syntymäaika
Seguria 2018