Sairausvakuutus

Tähdellä (*) merkityt kohdat on pakollisia täyttää.

Vakuutuksenottajan nimi*

NIE-numero tai passinnumero*

Katuosoite Espanjassa*

Postinumero ja postitoimipaikka*

Puhelinnumero*

Sähköposti*

Syntymäaika, paino ja pituus*

Onko vakuutuksenhakijoilla sairauksia, lääkitystä tai tehty leikkauksia?*

2. Vakuutetun nimi, NIE- / passinnumero, syntymäaika, paino ja pituus

3. Vakuutetun nimi, NIE- / passinnumero, syntymäaika, paino ja pituus

4. Vakuutetun nimi, NIE- / passinnumero, syntymäaika, paino ja pituus

Pankkitilinnumero (IBAN muodossa) mahdollista suoraveloitusta varten

Seguria S.L. 2019