Seguro de coche y moto

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Nombre y apellidos*

Número de D.N.I.*

Dirección*

Código postal y localidad*

Fecha de nacimiento*

Nacionalidad *

1. Fecha de permiso de conducir y el país del actual permiso*

Número de teléfono*

Correo electrónico*

Datos vehículo: marca, modelo y versión p.ej. Skoda Rapid Spaceback 1,2 TSI Ambiente DSG*

Combustible*
---GasolinaGasoilOtros

Cuántas puertas*

Año de fabricación *

Potencia kW /CV*

Matrícula*

Nº Ocupantes*

La compañía de seguros actual*

Número de años asegurado*

Tipo de seguro*
---TercerosTerceros-, robo- y incendioTodo riesgo

Nº siniestros 5 últimos años*

Nombre, dirección del propietario del coche y el número de NIE, si es diferente del tomador de la póliza

El número de cuenta bancaria (IBAN) para domiciliación bancaria