Las preguntas marcadas con un asterisco (*) son obligatorias.
Nombre y apellidos*
Número de D.N.I.*
Dirección*
Código postal y localidad*
Fecha de nacimiento*
Nacionalidad *
1. Fecha de permiso de conducir y el país del actual permiso*
Número de teléfono*
Correo electrónico*
Datos vehículo: marca, modelo y versión p.ej. Skoda Rapid Spaceback 1,2 TSI Ambiente DSG*
Combustible* ---GasolinaGasoilOtros
Cuántas puertas*
Año de fabricación *
Potencia kW /CV*
Matrícula*
Nº Ocupantes*
La compañía de seguros actual*
Número de años asegurado*
Tipo de seguro* ---TercerosTerceros-, robo- y incendioTodo riesgo
Nº siniestros 5 últimos años*
Nombre, dirección del propietario del coche y el número de NIE, si es diferente del tomador de la póliza
El número de cuenta bancaria (IBAN) para domiciliación bancaria
Seguria S.L. 2020