Tähdellä (*) merkityt kohdat on pakollisia täyttää.
Vakuutuksenottajan nimi*
NIE-numero*
Katuosoite Espanjassa*
Postinumero ja postitoimipaikka*
Puhelinnumero*
Sähköposti*
Syntymäaika*
Ammatti*
Onko vakuutuksenhakijoilla sairauksia, lääkitystä tai tehty leikkauksia?*
Käytätkö yli 250 cm3 moottoripyörää?*
—Valitse vaihtoehto—KylläEn
Harrastatko urheilua? Mitä?*
Pankkitilinnumero (IBAN muodossa) mahdollista suoraveloitusta varten
Δ
Seguria S.L. 2024
