Henkivakuutus

    Tähdellä (*) merkityt kohdat on pakollisia täyttää.

    Vakuutuksenottajan nimi*

    NIE-numero*

    Katuosoite Espanjassa*

    Postinumero ja postitoimipaikka*

    Puhelinnumero*

    Sähköposti*

    Syntymäaika*

    Ammatti*

    Ajatko yli 250 cm3 moottoripyörällä?*

    Harrastatko urheilua? Mitä?*

    Onko vakuutuksenhakijalla sairauksia, lääkitystä tai tehty leikkauksia?*

    Pankkitilinnumero (IBAN muodossa) mahdollista suoraveloitusta varten

    Seguria S.L. 2020