Tähdellä (*) merkityt kohdat on pakollisia täyttää.
Vakuutuksenottajan nimi*
NIE-numero*
Katuosoite Espanjassa*
Postinumero ja postitoimipaikka*
Puhelinnumero*
Sähköposti*
Syntymäaika*
Onko jollakin vakuutuksenhakijoista kroonisia tai vakavia sairauksia, mitä?*
2. Vakuutetun nimi, NIE-numero ja syntymäaika
Pankkitilinnumero (IBAN muodossa) mahdollista suoraveloitusta varten
Δ
Seguria S.L. 2024